Информированное согласие об объеме и условиях оказываемых    медицинских услуг

      Я _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 в рамках договора  об  оказании  платных  медицинских  услуг   N ____ от "___"_______________ 201__ г., желаю получить платные медицинские  услуги  в  ГАУЗ «Альметьевская Детская Городская Больница с Перинатальным Центром»,  при этом мне разъяснено и мной осознано следующее:
      1. Я, получив от сотрудников  ГАУЗ «АДГБ с ПЦ», полную информацию о  возможности и условиях предоставления мне бесплатных услуг в  ГАУЗ «АДГБ с ПЦ» , в рамках Программы государственных  гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной  медицинской помощи даю свое согласие на оказание мне  платных  медицинских   услуг и готов(а) их оплатить.
      2. Мне разъяснено, что я могу получить как один  из  видов  платных  медицинских услуг, так и несколько услуг.
      3. Я согласен(а) с тем,  что  используемая  технология  медицинской помощи не может полностью исключить вероятность  возникновения  побочных эффектов  и  осложнений,  обусловленных   биологическими   особенностями  организма,  и  в  случае,  когда  услуга  оказана  с    соблюдением всех  необходимых   требований,   предъявляемых   к    методам    диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории  Российской  Федерации  ГАУЗ «АДГБ с ПЦ» не несет ответственности за их возникновение.
      4. Я осознаю  и  понимаю,  что  для  получения  лучших  результатов  лечения я должен(а) исполнять  все  назначения,  рекомендации  и  советы  врачей ГАУЗ №АДГБ с ПЦ»
      5. Мной добровольно, без какого-либо принуждения и по  согласованию с врачом выбраны  следующие  виды  медицинских  услуг,  которые   я хочу получить  в  ГАУЗ  «Альметьевская Детская Городская Больница с Перинатальным Центром» и согласен(а) их оплатить _________________________________________________________________________________________________________________
      6.  Я  ознакомлен(а)  с  действующим  Прейскурантом  и  согласен(а) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.
      7. Виды выбранных мной  платных  медицинских  услуг   согласованы с врачом  и  я  даю  свое  согласие  на  их  оплату  в  кассу  (наличными) ГАУЗ  «АДГБ с ПЦ»  в  сумме  ______________________________________________________________.
        (сумма прописью)
      8.  Я  проинформирован(а),  что  по  поводу       имеющегося у меня  заболевания  могу  получить  медицинскую  помощь   в   других   лечебных учреждениях,  и  подтверждаю  свое  согласие  на   получение   указанной медицинской услуги в  ГАУЗ «АДГБ с ПЦ».
      9. Настоящее информированное согласие мной прочитано,  я  полностью  понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю свое согласие на их применение.

 "Заказчик":
 ________________________________________________________________________
 Адрес, телефон _____________________________________________
 подпись _______________________________________ /______________________/
 "___"____________ _____201__ г.